Projeto aprovado pelo Senado obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

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Recentemente o Senado aprovou um projeto de lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Segundo o advogado Guilherme Galhardo, o “rol taxativo” vem de uma interpretação da lei que rege os planos de saúde (Lei 9.656, de 1998). Ela determina que a cobertura desses planos deve ser estabelecida pela ANS, que mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps).

“Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos só estariam obrigados a financiar tratamentos listados nos Reps. A decisão provocou a mobilização de associações de pacientes usuários de planos de saúde, cujos tratamentos, em alguns casos seriam interrompidos em razão da adoção do rol taxativo”, explica Galhardo.

Porém, para que um tratamento fora da lista seja aceito, ainda serão demandadas determinadas condições, como:

• Possuir eficácia comprovada cientificamente;
• Ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
• Ser recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

O advogado ainda comenta que antes da decisão do STJ, o Judiciário costumava interpretar o rol da ANS como exemplificativo, não taxativo. Ou seja, não havia o entendimento de que, se não estivesse na lista, o plano não precisaria cobrir.

O mais comum, quando as operadoras negavam tratamentos com esse argumento, era que os pacientes conseguissem a cobertura na Justiça, desde que os procedimentos tivessem sido indicados por médico, com justificativa e não fossem experimentais.

“A decisão do Congresso, portanto, retoma a dinâmica que já existia antes, o que dá mais suporte jurídico para quem tiver tratamentos essenciais negados, isso é, o beneficiário que não tiver seu direito cumprido poderá entrar com ação judicial contra a empresa do plano pedindo uma sentença que a obrigue a cobrir o tratamento”, afirma Guilherme.